BENİN PAROKSİSMAL POZİSYONEL VERTİGO – BPPV

Benin paroksismal pozisyonel vertigo (BPPV) başdönmesi kliniğine başvuran hastaların yaklaşık %20’sini etkileyen bir iç kulak hastalığıdır. Hastanın hissettiği başdönmesi özellikle arkaya yattığında veya yatarken bir yana döndüğünde kendisini çok rahatsız eder. Buna rağmen gün içerisinde öne eğildiği veya yüksek bir rafa uzandığı zaman da şiddetli başdönmesi olabilir. Düz yürürken genellikle bir dengesizlik hissedilir ama şiddetli bir dönme hissi yoktur. Yattıktan hemen birkaç saniye sonra başlaması ve baş pozisyonu değiştirilmediği zaman en fazla otuz saniye içerisinde kaybolması BPPV için tipiktir.

BPPV neden olur? Nasıl gelişir? Bu soruların cevaplarına değinebilmek için öncelikle iç kulağın anatomisini ve kulaktaki denge sisteminin işleyişini bilmek gerekir. Kısaca özetlenecek olursa iç kulaktaki denge sistemi yarım daire kanalları (YDK), utrikül ve sakkülden oluşur. YDK açısal ve dönme ivmelenmelerini algılarken utrikül ve sakkül doğrusal ivmelenme hareketlerini algılar. YDK isminden de anlaşılacağı gibi yarım dairelerden oluşmuştur ve üç tanedir. Her bir YDK diğerine 90 derecede açı ile ve karşı kulaktaki YDK yapısı ile paralel yerleşimde olacak şekildedir. YDK sonunda ampulla denilen özel bir bölme, içlerinde endolenf denilen bir sıvı ve ampulla içerisinde endolenf ile aynı yoğunlukta kupula denilen özel bir jelatin kısım vardır (Şekil 1).

Şekil 1 Yarım daire kanallarının anatomik görüntüsü

YDK içerisine utrikül veya sakkülün üzerine yapışık ve doğrusal ivmelenmeleri algılamaya yardımcı olan kalsiyum karbonat kristalleri yapısındaki otolit denilen parçacıklar kaçınca hastaların tipik şikayetleri de ortaya çıkar (Şekil 2).

Tanı

Hastaların tanısı Dix Hallpike testi denilen hastanın başını 45 derece bir tarafa çevirdikten sonra arkaya yatırıp, başı yaklaşık 30 derece aşağıya sarkıtıldığında ortaya çıkan nistagmus (istemsiz göz hareketi) ile konur. Bazı hastalarda nistagmus oluşmayabilir, hasta başdönmesi veya mide bulantısı hissedebilir (Şekil 3).

Şekil 3 Dix Hallpike testinde baş 45⁰ bir yana çevrilir. Hastanın başı 30⁰ aşağı sarkıtılır

                                     

 

 

Bazen nistagmus gözlenemeyebilir ama hasta başdönmesi hisseder veya midesinin bulandığını ifade eder. BPPV nistagmusunun bazı tipik özellikleri vardı: 1. Hasta yatırıldıktan bir süre sonra ortaya çıkar (latensi), 2. Süre olarak genellikle kısadır (en fazla 30 saniye), 3. Yönü altta olan kulağa doğru (geotrofik), yatay hareketli ve burgusaldır, 4. Hasta kaldırıldığında terst tarafa doğru atımlar gözlenir, 5. Uyarıcı test tekrarlandığında şiddeti azalmıştır (yorulur). Nistagmus göz ile görülebildiği gibi Frenzel gözlükleriyle (20 diyopter lens) izlenebilir veya elektronistagmografi (ENG) elektrotları ile kaydedilebilir.

Tedavi

Kanal içerisine kaçan parçacıklarla (Kanalolitiazis) karakterize BPPV’nin tedavisi manevradır. Şiddetli başdönmesi yaratan, çok rahatsız olan ve parçacıkların kupulaya yapıştığı (Kupulolitiazis) BPPV tiplerinde tedavi edici olmayan fakat başdönmesi ve mide bulantısını gideren ilaçlar hastayı rahatlatmak için kullanılabilir. Bu durum dışında BPPV tedavisinde ilaçların yeri yoktur. Hastayı rahatlatmak amacıyla Dramamine^®, Postadoksin^®, Ginger kapsül^® gibi merkezi sinir sisteminde denge ve bulantı merkezlerini baskılayan ilaçlar bu amaçla kullanılabilir. BPPV tedavisi için pekçok manevra olmakla birlikte unutulmamalıdır ki hangi kanalda otolitler varsa manevra o kanal için özel hareketlerle yapılmalıdır. Modifiye Epley manevrası en sık arka YDK etkilendiği için kanalit yerdeğiştirici manevra (KYM) olarak uygulanmaktadır (Şekil 4). Yatay YDK için Şekil 5’deki manevra kullanılabilir.

 

Şekil 4 Epley manevrasının yapılışı A’dan E’ye doğru bir sıra takip eder ve her pozisyonda hastanın başdönmesi veya mide bulantısının geçmesi beklenir.

En sık arka YDK BPPV’si ile karşılaşılmasına (%80-90) rağmen teorik olarak her YKD içerisine otolitlerin kaçarak o kanalda BPPV oluşturması mümkündür. İkinci sıklıkta yatay YDK (%5-10) etkilenir. Yatay kanalın tanısı ise Roll testi denilen ve hastanın düz yatarken başını bir yastıkla 30⁰ kaldırarak bir yana çevrilmesi ile oluşan nistagmusun gözlenmesi gerekir. Bu durumda her iki yana baş çevrildiğinde de nistagmus gözlenebilir. Etkilenen taraf nistagmusu daha uzun süre devam eden taraftır ve buraya Log Roll manevrası (kütük yuvarlama) yada diğer adıyla Barbekü manevrası yapılır (Şekil 5).

Şekil 5 Etkilenen kulak altta olacak şekilde Log Roll manevrasına başlanır

                       

                    

 

 

 

 

 

 

KYD manevrası yapılan hastaların manevra sonrasında en az 48 saat uymalarını önerdiğimiz bazı kısıtlamaları vardır:

1. Etkilendiği tesbit edilen kulak üzerine yatmamak
2. Baş yaklaşık 45⁰ yüksek yatmak
3. Öne eğilip yerden birşey almamak
4. Yukarıya rafa uzanmak
5. Ani baş hareketlerinde kaçınmak
6. Eğer baş herketlerini kontrol edemiyorsa gevşek bir boyunluk kullanması önerilir.

Hastaların kontrol değerlendirilmesinde tekrar kanal uyarıcı test yapılır ve nistagmus gözlenmez, hasta başdönmesi hissetmezse iyileşmiş olarak kabul edilir.

Eğer etkilenen kulak tesbit edilememişse, kupululitiazis düşünülüyorsa yada birden fazla kanalın BPPV’si düşünülüyorsa Brandt – Daroff egzersizleri veya Semont manevrası ile BPPV tedavisi yapılabilir. Bu durumda hastanın tedavi öncesinde denge merkezlerini baskılayıcı ilaç kullanması önerilir. Evde de yapılabilecek bu testlerin amacı otolitlerin serbest kalmasını sağlamak, yerlerinde oynatarak kendiliklerinden kaybolacakları ve hastaya rahatsızlık vermeyecekleri bir boşluğa atmak ve dolayısı ile hastayı rahatlatmaktır. Otururak başlanan Brandt – Daroff egzersizleri aslında bir dizi baş tavana dönük yatma ve tekrar oturmadan ibarettir (Şekil 6 ve 7). Hastanın en az 5 tekrar ile başlaması ve her geçen gün sayıyı artırması önerilir. Bu egzersizler sırasında uyuşukluk, bayılma, konuşmada bozukluk gibi beklenmeyen bir bulgu ortaya çıkıyorsa hemen hekiminizi aramanız ve durumu anlatmanız gereklidir.

Şekil 6 Brandt – Daroff egzersizleri

 

 

 

 

 

Şekil 7 Semont manevrası

,,

Cerrahi tedavi seçeneği çok kısıtlıdır ve bu konuda ihtisaslaşmış özel merkezlerce yapılmalıdır. Singuler nörektomi ve arka YDK tıkanması medotları cerrahi seçenekler olarak tercih edilebilir. Her iki metod yüksek oranda işitme kaybı riskini içerir. Hangi metodun kullanılacağı hastanın durumu, tercihi, cerrahın tecrübesi ile değişiklik gösterebilir.