Orta kulak iltihabı nedir?
Orta kulak ve orta kulağa anatomik olarak bağlanan boşlukları (mastoid hücreler ve östaki borusu) döşeyen mukoza denilen dokunun enfeksiyonuna orta kulak iltihabı denir. Esas olan tamamen hava ile dolu olması gereken orta kulakta iltihabi sıvının bulunmasıdır. (Resim-1)
Resim-1 hastada orta kulak enfeksiyonunun görüntüsü izlenmekte
Orta kulak itihaplarının sınıflandırılması
Klinik seyir olarak hastalık ilk 3 hafta süreyle akut, 3hafta-3ay arası subakut, 3 aydan uzun süredir mevcutsa kronik olarak tanımlanır. Haziran 1987’de yapılan “The Task Force of the Fourth International Symposium of Otitis Media” toplantısında orta kulak iltihapları klinik temelde 4 ana başlık altında sınıflandırılmıştır:
1) Mirinjit: orta kulak iltihabına bağlı veya münferit kulak zarı iltihabı
2) Akut orta kulak iltihabı: Ani başlıyan, ağrıyla karakterize kısa süreli orta kulak iltihabı
3) Effüzyonlu orta kulak iltihabı: Ani ve alevli belirtiler olmadan sağlam kulak zarı arkasında sıvının (effüzyon) birikmesidir. Bu terim akıntılı ve iltihabi kökenli olmayan uzun süreli bir orta kulak problemini tanımlar.
4)Kronik orta kulak iltihabı:Orta kulaktan delik bir kulak zarı yoluyla gelen kronik bir akıntıyı tanımlar. Akıntı olmadan kulak zarında delik bulunması ise enfeksiyonun inaktif zamanını gösterir.
Tüm sınıflamalar her an değişime ve gelişime açık olup temel görevi hekimler arasında terminoloji açısından konuşma birliğini sağlamaktır.
Akut orta kulak iltihabı hangi yaşlarda görülür
Orta kulak iltihapları çocukluk yaş grubunun en sık görülen hastalıklarındandır. Tüm çocukların %85’inin en az bir kere akut orta kulak iltihabı atağı geçirdiği göz önüne alınırsa hastalığın önemi anlaşılır. Çocuklarda akut orta kulak iltihabına daha çok rastlanmasının bir kaç nedeni vardır: Bağışıklık sisteminin tam olarak olgunlaşmasına kadar özellikle kreş, yuva ve ilkokuldaki çocuklar sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonuyla karşılaşır ve erişkinlere nazaran daha kısa ve yatay seyirli östaki kanalından bu üst solunum yolu enfeksiyonları kolayca orta kulağa iletilir. Bu temel mekanizmanın yanında çocukların yatarak beslenmesi (yatarak biberon emen çocuklarda süt kolaylıkla orta kulağa geçebilmekte ve enfeksiyon gelişimine zemin hazırlayabilmektedir), besin alerjilerinin bulunması, pasif sigara içiciliği ve kronik adenoid dokusunun (geniz eti) enfeksiyonları riski artıran faktörlerdir.
Akut orta kulak iltihabının belirtileri
Orta kulak boşluğunun akut bakteriyel bir enfeksiyonu olan orta kulak iltihaplarında kulak ağrısı, kulak akıntısı, işitme azlığı, küçük çocuklarda kulak kaşıma, elini kulağa götürme gibi lokal bulgular ile ateş, bulantı, kusma, iştahsızlık, iritabilite, diare (ishal) gibi sistemik bulgulara rastlanılır.
Akut orta kulak iltihabının tedavisi
Antibiyotikler akut orta kulak iltihaplarının tedavisinde en önemli yeri işgal ederler. Tedavide, amoksisilin, trimetoprim sulfametaksasol, eritromisin, amoksisilin klavunat, ampisilin sulbaktam, azitromisin, klaritromisin, sefaklor, sefprozil, sefiksim, seftriakson, sefuroksim aksetil, sıklıkla tercih edilen antibiyotiklerdir. Antimikrobial tedavinin süresi ayrı bir tartışma konusudur. Tek doz paranteral (iğne yoluyla ilacın verilmesi) antibiyotikten, 14 günlük tedavi süresine uzanan bir yelpazede tedavi protokolleri önerilmektedir. Tedavinin maliyeti ve etkinliğinin dengelenmesi açısından 10 günlük tedavi uygun bir süredir.
“Diğer İlaçlar: Antihistaminikler, topikal ve sistemik dekonjestanlar, Ağrı kesici-ateş düşürücüler tedavide sıklıkla kullanılan diğer ilaçlardır. Üst solunum yolu enfeksiyonlarının genellikle akut orta kulak iltihabı ataklarına eşlik etmesi, topikal veya sistemik dekonjestanların kullanılarak burun solunum yolunun açılmasını mantıklı kılmaktadır. Antihistaminikler, sekresyonları kurutarak mukosilier aktivetiyi bozdukları için allerjik olduğu bilinen hastaların haricinde kullanılmamalıdır. Geniş hasta gruplarında yapılan çalışmalar antihistaminik ve dekonjestan kombinasyonunun tedaviye eklenmesinin bir üstünlük sağlamadığını göstermiştir.”
Effüzyonlu orta kulak iltihabı
Effüzyonlu orta kulak iltihabı akut enfeksiyon semptom ve bulgusu olmadan orta kulak boşluğu ve mastoid hücre sisteminde iltihapsız sıvı birikimiyle karakterize bir hastalıktır. Bu hastalığın sıklıkla tek bulgusu sadece işitme azlığıdır ve küçük çocuklarda rahatlıkla gözden kaçırılabilir..
Effüzyonlu orta kulak iltihabının belirtileri
Effüzyonlu orta kulak iltihabı silik belirtilerle seyreden bir hastalıktır. Özellikle ağrı, ateş ve kulak akıntısı gibi belirtilerinin olmaması ailenin dikkatinin kulağa yönelmesini önler. Küçük çocuklarda ellerin kulağa sıkça götürülmesi tek bulgu olabilmektedir. İşitme azlığının varlığı çoğunlukla farkedilmez. Anne-babalar çocuğun çağrılara cevap vermemesini genellikle ilgisizliğine, TV sesini fazla açmasını merakına ve yakından seyretmesini olası bir görme kusuruna bağlar. Çocukların çoğunda tanı öğretmenlerin uyarıları sonucunda veya diğer rahatsızlıklar nedeniyle doktora götürüldüklerinde konur.
Effüzyonlu orta kulak iltihabında tanı koyma
Hastalığa tanı koymada en önemli araçlar otoskopik muayenede kulak zarının gözlenmesi (Resim-2) ile impedansmetridir (orta kulak basıncının ölçülmesi). Otoskopide kulak zarının şeffaf görünümü ve beyaz rengi çoğunlukla değişmiştir. Renk açık pembe, kehribar sarısı bazen de soluk mor röfleli olabilir. Bazı olgularda orta kulakta hava kabarcıklarına veya hava-sıvı seviyesine rastlanılabilir. Uzun süreden beri sıvı bulunan hastalarda kulak zarı mat, vasküler ve kalınlaşmıştır. Otoskopik bulgulara ek olarak İmpedansmetriden faydalanılır. Orta kulak basıncının –200mmH2O ‘dan daha düşük olması (Normalde orta kulak basıncı 0mmH2O’dur) orta kulak refleksinin kaybolmuş olması tanıyı destekleyen bulgulardır.
Resim-2 Effüzyonlu orta kulak iltihabında kulak zarı arkasında sıvı birikmesi izlenir
Effüzyonlu orta kulak iltihabının tedavisi
Uzun süren veya semptomatik seyreden effüzyonlu orta kulak enfeksiyonlarında kalıcı işitme azlığı, kulak zarı retraksiyonu gibi sekelleri önlemek için tedavi gereklidir. Tedavinin amacı enfeksiyonu gidermek ve orta kulak havalanmasını sağlamaktır. Başta antibiyotikler ve dekonjestanlar olmak üzere çok sayıda ilaç kullanılabilmektedir. Effüzyonlu orta kulak iltihaplarının tedavisinde antibiyotikler majör tedavi aracı olup 2 hafta süreyle sıklıkla izole edilen bakteriye yönelik (S. pneumoniae, H. influenza ve M. catarrhalis) seçilmelidir. Bu amaçla sıklıkla amoksisilin-klavulanat, ikinci kuşak sefalosporinler ve yeni makrolidler kullanılmaktadır. Antibiyotiklere ek olarak sistemik ve nazal dekonjestanlar (ödem çözücüler), mukolitik ajanlar, hastanın allerji problemi varsa antihistaminikler kullanılabilmektedir. Son yıllarda effüzyonlu orta kulak iltihaplarının tedavisinde kullanılan kortizonların kısa süre için bir tedavi başarıları olsada, zaman içindeki yüksek nüks oranları ve olası yan etkiler nedeniyle rutin kullanımları önerilmemektedir. Medikal tedavi ile kontrol altına alınamayan hastalarda yaygın olarak kullanılan yöntem adenoidektomi (geniz etinin alınması) + ventilasyon tüpü tatbikidir.(Resim-3) Kulak zarına tatbik edilen ventilasyon tüpü orta kulağın havalanmasını sağlıyarak patolojinin düzelmesine yardımcı olacaktır. adenoidektominin amacı ise genizdeki enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılmasıdır.
Resim-3 soldaki resimde kullanılan bazı tüp çeşitleri, sağda zara tatbik edilmiş ventilasyon tüpü izlenmektedir
Kronik orta kulak iltihabının belirtileri
Kronik ortakulak iltihabı kulak zarı delinmesi ve dış kulak yolundan iltihaplı akıntı ile karakterize olan ortakulak iltihaplarıdır. Bu tanının konabilmesi için ortakulak iltihabının üç aydan daha uzun süredir devam ediyor olması veya medikal tedaviye yanıt vermemesi gereklidir. Kronik ortakulak iltihaplarının belli başlı üç karakteri vardır:1) Kulak zarında delinme 2) Zaman zaman kesilen iltihabi karakterde bir akıntı, 3) İşitme kaybı. Bu hastalıkta kulak ağrısı olmaz; kulak ağrısının olması intrakraniel yada ekstrakraniel bir komplikasyonun geliştiğini düşündürmelidir.
Kötü yaşam şartları, kalabalık aileler, kötü hijyen ve beslenme şartları kronik ortakulak iltihabı sıklığını artıran başlıca faktörlerdir. Ayrıca sağlık sisteminin yeterli olmaması da oldukça önemli bir faktördür. Sosyoekonomik durumu iyileşen toplumlarda kronik ortakulak iltihabı sıklığı azalırken effüzyonlu orta kulak iltihabı sıklığı artmaktadır.
Kronik orta kulak itihaplarının sınıflandırılması
Kronik ortakulak iltihapları klinik olarak iki ana başlık altında incelenir: 1)Mukozal kronik ortakulak enfeksiyonları: Bu hastalık iyi huylu, mikrobik kökenli orta kulak rahatsızlığı olup mukoza seviyesinde sınırlı kalmaktadır.Küçük bir kulak zarı deliği vardır. Aktif devrelerde kokusuz iltihabı bir akıntı vardır. İşitme azlığı azdır. 2)Kolesteatoma: orta kulağa cilt epitelinin invazyonu olarak tanımlanabilecek olan kolesteatoma kemik destrüksiyonuna yol açtığından kötü huylu kronik ortakulak iltihabı olarak değerlendirilmektedir. Kemik erimesine yol açtığından kafa içi komplikasyonlarına neden olabilen bir hastalıktır. Hastaların kulak akıntıları pis kokuludur; muayenede geniş bir zar delinmesi vardır.
Kronik orta kulak iltihabının tedavisi
Mukozal kronik ortakulak iltihaplarının aktif devresinde topikal (kulak damlası) ve antibiyotik tabletlerden yararlanılır. Tercih edilecek olan antibiyotik Siprofloksasilin olmalıdır. Bu tip kronik ortakulak iltihaplarının ideal tedavisi hastaların inaktif devrede opere edilerek işitme ve kulak zarı rekonstrüksiyonlarının yapılmasıdır. Kolesteatom’lu kronik ortakulak iltihaplarının tedavisi ise cerrahidir. Zaman kaybetmeden orta kulak ve mastoid bölgenin kolesteatomadan cerrahi olarak temizlenmesi gereklidir.