TÜKRÜK BEZİ HASTALIKLARININ TEDAVİSİNDE ENDOSKOPİ (SİALENDOSKOPİ)
Kulak burun boğaz hastalıklarının cerrahi tedavisinde 1970’li yıllardan beri kullanılmaya başlanan endoskopik yaklaşım başta sinüzit olmak üzere bir çok hastalığın cerrahi tedavisinde ki başarı şansını artırmıştır. Giderek yaygınlık kazanan endoskopik cerrahinin kullanıldığı alanlardan bir tanesi de tükrük bezi hastalıklarının tedavisidir. Bu yazıda tükrük bezinin yapısı, en sık gözlenen hastalıklarından olan enfeksiyonları ve tükrük bezi taş hastalıkları ile bu hastalıkların tedavisinde endoskopinin (sialendoskopi) yeri tartışılacaktır.
Vücüdumuzda kulak önünde(parotis), çene altında (submandibuler) ve dil altında (sublingual) olmak üzere üç çift ana tükrük bezi vardır. Bu büyük tükrük bezlerinin yanısıra binlerce mikroskopik boyutta tükrük bezi ağız içerisinde bulunur. Tükrük bezleri ürettikleri tükrüğü kanallar vasıtasıyla ağız boşluğuna iletirler. Tükrüğün işlevi ise ağız boşluğunu nemli tutmak, tükettiğimiz besinleri ıslatarak çiğnemeyi ve yutmayı kolaylaştırmak dolayısıyla sindirime hazır hale getirmektir. Tükrüğün içinde bulunan materyaller sayesinde ağız boşluğunun temizliği sağlanır ayrıca antimikrobiyal özelliği sayesinde de enfeksiyonlardan korunulur.
Tükrük bezinin en sık rastlanılan hastalıkları arasında enfeksiyonlar ve tükrük bezi taş hastalığı sayılabilir. Enfeksiyonlar açısından en bilinen hastalık kulak önü tükrük bezini tutan (parotis) kabakulak hastalığıdır. Tükrük bezinin tümörlerine ender olarak rastlanılır ve bu yazının konusunu teşkil etmemektedirler. Tükrük bezinin hastalıklarında ağızda kötü tat, ağız ve dudaklarda kuruma, tükrük bezlerinde hafif ağrı ve yüzde tükrük bezlerinin bulunduğu alanlarda şişme gözlenir.
Tükrük bezinin enfeksiyonel hastalıkları (sialadenitis): Tükrük bezinin enfeksiyonlarında etkilenen tükrük bezinde şişme, ağrı mevcuttur. Muayenede tükrük kanalından iltihaplı akıntının geldiği gözlenebilir. Tükrük bezinin enfeksiyonlarında sebep virüsler yada bakteriler olabilir. Virüslere bağlı enfeksiyonları sigaranın bırakılması, bol miktarda su tüketilmesi ve ağrı kesicilerin kullanılması yeterliyken bakteriyel enfeksiyonlarda tedaviye antibiyotiğin eklenmesi gereklidir. Tükrük bezi enfeksiyonlara tedaviye iyi cevap veren hastalıklardır; genelde birkaç gün içerisinde sorunsuz iyileşirler. Az sayıda hastada ise tükrük bezi enfeksiyonları çok sık oluşur; sık geçirilen enfeksiyonlar tükrük bezinin kendisinde ve kanallarında geri dönüşü olmayan yapısal bozukluklara yol açar. Gelişen yapışıklıklar ve deformasyon nedeniyle tükrük bezi artık normal tükrük salgısı üretememeye ve ağız içerisine düzenli şekilde akışı sağlayamamaya başlar. Bu durumda cerrahi tedavi gerekir ve ilk aşamada sialendoskopi ile tükrük bezi kanalları mekanik olarak genişletilmeye ve kanal içerisine ilaçlar verilerek tükrük bezi ve kanallarının tekrar sağlıklı olarak çalışması hedeflenir. Bu işlem birkaç kez yapılmasına karşın yeterli sonuç alınamıyorsa bir sonraki adım sorunlu tükrük bezinin tamamen alınmasını içeren bir operasyon olacaktır.
Tükrük bezlerinin taş hastalığı (sialolithiazis): En sık görülen tükrük bezi hastalıklarından biriside tükrük bezi taşlarıdır. Tükrük bezinin ürettiği tükrük sıvısı kristalleşerek taş oluşumuna yol açar ve tükrük akımını bloke eder. Bu soruna daha çok 40 yaşını aşmış hastalarda rastlanılmaktadır. Çoğunlukla kalsiyum minerali ihtiva eden bu taşların vücudun diğer organlarındaki taşlar ile yada kandaki kalsiyum seviyesi ile bir bağlantısı da tespit edilememiştir. Tükrük bezi taşlarının boyutları 1mm ile birkaç cm arasında değişkenlik gösterebilmektedir. Tükrük bezi taşlarının yaklaşık %80’i submandibuler ismi verilen çene altı tükrük bezinde gelişmektedir. Tükrük bezi taşları belli bir büyüklüğe ulaşınca kanaldan tükrük akışını kısmen yada tamamen bloke ederler.Tükrük bezinden boşalamayan tükrük birikerek tükrük bezinde şişme ve ağrıya yol açar. Özellikle ekşi besinlerin tüketilmesini takiben (yemek sonrası) tükrük bezinin aniden şişmesi oldukça tipiktir. Taşların bir kısmı tükrük kanalından muayenehane şartlarında çıkarılabilmektedir (Şekil-1) Ancak çoğunlukla cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulur. Cerrahi müdahalede ilk adım tükrük bezi kanallarından girilerek taşların endoskopik olarak çıkarılmasıdır. Sialendoskopi adı verilen bu yöntemle taşların %80’i çıkarılabilmektedir. Tükrük bezi kanalının yüzeyine yapışmış yada çok derinde yerleşmiş taşların sialendoskopi ile çıkarılması mümkün olamamaktadır; bu hastalarda ağız içerisinden açık cerrahiyle yada tükrük bezinin tamamının alınmasıyla sonuca ulaşılır.
Şekil-1 submandibuler (çene altı) tükrük bezi kanalının hemen ucunda yerleşmiş olan bir taş izlenmektedir.
Tükrük bezi hastalıklarının cerrahi tedavisinde en modern yaklaşım olan sialendoskopi’nin detaylarına değinmek bu aşamada uygun olacaktır.
Sialendoskopi uygulaması: Teknolojinin gelişmesi ile yeterli incelikte (0.8mm) endoskopların üretilmesi mümkün olmuş ve bu sayede tükrük bezi kanalları içerisine girip hastalıkları tedavi edebilme imkanı doğmuştur(Resim-2). 1990’lı yılların başında kullanıma giren sialendoskopi esnasında tükrük bezi kanallarına görüntülemeyi sağlayan endoskopların yanında taşları tutmaya yarayan aletler, kanalı genişletmeye yarayan balonlar ve lazer probları yerleştirilebilmektedir. Sialendoskopi işlemi sadece tanı koymak amacıyla yapılabileceği gibi hastalıkları tedavi etme amacıylada yapılabilmektedir. Tükrük bezi kanalı taşlarının çıkarılması, enfeksiyonlarla gelişen deformasyonların düzeltilmesi, radyoaktif iyot tedavisi sonrası gelişen sorunların tedavisi gibi hastalıklarda artık sialendoskopi kullanılmaktadır. Sialendoskopi erişkin hastalarda olduğu gibi çocuk hastalarda da uygulanabilmektedir.
Şekil-2 Sialendoskopi operasyonunda kullanılan aletler.
Sialendoskopik cerrahi genel anestezi altında ameliyathane şartlarında gerçekleştirilmektedir. Operasyonun ilk adımı ağız içerisinde müdahale edilecek tükrük bezi kanalı ucunun bulunarak buji adı verilen aletlerle genişletilmesi ve endoskopinin yerleştirilmesidir. Daha sonra endoskopa bağlı kameralar ile kanal içerisi değerlendirilerek sorunlu bölgeye ulaşılır. Endoskopun bağlı olduğu sistemden istenilen diğer aletler sokularak taşlar kırılabilir, çıkarılabilir, balonla kanal genişletilebilir, lazer ile işlem yapılabilir yada bazı ilaçlar enjekte edilebilir(Resim-3).
Resim-3 Endoskopik olarak tükrük bezi kanalı içerisindeki taşın çıkarılması
.Operasyon sonrasında hastalar genellikle aynı gün taburcu edilmekte iken az bir kısmı ise bir gece hastanede kalmaktadırlar. Ameliyat sonrası ağrı şikayeti pek olmamaktadır. Hastalara antibiyotik, ağrı kesici, tükrük salgısını artıran ilaçlar verilmekte; bol su içmesi ve sorunlu olan tükrük bezine masaj yapılması önerilmektedir. Beş ila 7 gün sonrasında ise hastanın kontrolü gerçekleştirilmektedir.